Die Behandlung einer lebensbedrohlichen Erkrankung auf der Intensivstation ist eine Grenzerfahrung, die auch mit starken Stressreaktionen verbunden ist. Bei vielen Patienten führen die Erlebnisse zu tief sitzenden Ängsten. Diese versuchen Mediziner heute mit neuen pharmakologischen Konzepten zu verhindern.

 »Da brauchen Sie nicht hinzugehen. Der bekommt sowieso nichts mit«, hieß es noch vor Jahren, wenn ein Klinikseelsorger einen Komapatienten auf der Intensivstation besuchen wollte. Heute weiß man, dass auch ein bewusstloser Mensch mit seiner Umgebung kommuniziert. Winzige Signale verraten Krankenhausseelsorger Thomas Kammerer, dass der Patient reagiert, während er mit ihm spricht: Der Atem wird ruhiger, die Augen unter den geschlossenen Lidern bewegen sich wie bei einem Träumenden. »Die Überlebenschancen eines Menschen sind schlechter, wenn er nur medizinisch behandelt wird«, ist sich der katholische Theologe sicher. »Jeder Intensivpatient braucht eine Person, die an ihn glaubt«, ergänzt sein evangelischer Kollege Peter Frör.

 Später erinnern sich die Menschen oft an den Besuch des Pfarrers. Was also kommt bei ihnen an, wenn ihr Bewusstsein ausgeschaltet ist? Dieser Frage ging der interdisziplinäre Kongress »Traumland Intensivstation« nach, der kürzlich in München stattfand. Theologen, Ärzte, Psychologen und Pflegepersonal haben ihre Erfahrungen zusammengetragen.

 Die Beobachtung von Fachleuten, aber auch Angehörigen, dass Komapatienten über ihren Körper Signale senden, wird inzwischen durch neurobiologische Untersuchungen gestützt. Sie zeigen, dass bei Menschen in veränderten Bewusstseinszuständen Inseln der Wahrnehmung erhalten bleiben.

 Ängste als Spätschäden

 »Viele Menschen, die während ihrer Zeit als Intensivpatienten traumatische Erfahrungen gemacht haben, waren noch Jahre später in ihrer Lebensqualität deutlich beeinträchtigt«, sagte Professor Dr. Gustav Schelling von der Ludwig-Maximilians-Universität in München. Seit 1994 erforschen Mediziner an der Klinik für Anästhesiologie des Universitätsklinikums München-Großhadern, wie sich intensivmedizinische Maßnahmen auf die Lebensqualität der Patienten auswirken. Sie stellten fest, dass 30 Prozent von ihnen an einer posttraumatischen Belastungsstörung litten. Angst, Beklemmung, Atemnot lähmten Aktivität und Lebensfreude, immer wiederkehrende Bilder drängten sich vehement ins Bewusstsein.

 Doch je weniger wahnhafte und je mehr konkrete Erinnerungen ein Patient an seine Zeit im Koma habe, desto seltener entwickle er eine solche psychische Erkrankung, berichtete der Anästhesiologe. Deshalb legen Intensivmediziner inzwischen größten Wert darauf, dass ein Patient, der die Intensivstation verlässt, weiß, wo er war, was geschehen ist und welche Krankheitsphasen er erlebt hat.

 Um die posttraumatischen Belastungsstörungen zu verhindern, versuchen Mediziner, das Bewusstsein mit Schlaf- und Schmerzmitteln während der Intensivbehandlung weitestgehend auszuschalten. Je länger ein Mensch im Koma liegt, desto weniger gelingt dies aber. Hierfür seien vor allem pharmakologische Effekte wie eine Toleranzentwicklung verantwortlich, erklärte Schelling. Zudem werde das zentrale Nervensystem durch Stresshormone aktiviert, was zu einem gewissen Grad an Bewusstsein führen könne.

 Das Durchgangssyndrom

 Jemand in ein Koma zu versetzen, sei leicht, ihn zurückzuholen jedoch nicht immer, erklärte Schelling. Beim Aufwachen durchläuft ein Patient verschiedene Bewusstseinsstufen. Dabei kann es auch zu überschießenden Reaktionen kommen, wie einem Aufwachdelirium: Patienten werden desorientiert und beginnen extensiv zu träumen, ausgelöst durch einen Reboundeffekt nach Absetzen der Sedativa, die die Phasen der Rapid Eye Movements (REM) während des Tiefschlafs unterdrückt haben.

 Eine neuere Studie der Münchner Universitätsklinik belegt, dass Patienten, die während des Aufwachens sehr intensiv träumen, besonders häufig von wiederkehrenden, Angst auslösenden Bildern verfolgt werden. Dafür gebe es eine neurobiologische Erklärung, führte Schelling aus: Zum einen werden Halluzinationen und Albträume durch Entzündungsmediatoren wie dem Zytokin Interleukin-2 ausgelöst, das bei schweren generalisierten Entzündungen massiv freigesetzt wird. Zum anderen ist der Körper einer heftigen Stressreaktion unterworfen, in deren Verlauf Katecholamine wie Adrenalin den Organismus überschwemmen. Im Gehirn aktivieren diese Stresshormone das Mandelkerngebiet, Teil des limbischen Systems, in dem das emotionale Gedächtnis verankert ist. Dies führt dazu, dass das Erlebte besonders intensiv abgespeichert wird. Diesen Mechanismus, dass Erlebnisse, die mit starken Emotionen verbunden sind, besonders gut und lange im Gedächtnis festgehalten werden, kennt fast jeder. Ein Beispiel hierfür ist der 11. September 2001. Die meisten Menschen erinnern sich daran, was sie gemacht haben, als sie die erschreckenden Bildern der einstürzenden Türme sahen.

 Modifizierte Intensivtherapie

 Inzwischen ziehen Intensivmediziner aus diesen Erkenntnissen Konsequenzen für die Therapie: Sie modulieren die Stressreaktion durch eine reduzierte und intermittierende Gabe von Benzodiazepinen, sodass die Patienten regelmäßig kurz aufwachen und somit keine wochenlange Phase der Bewusstlosigkeit erleben.

 Zudem wird heute vielen Intensivpatienten Hydrocortison in niedriger Dosierung gegeben, um die Kaskade der so genannten HPA(hypothalamus-pituitary-adrenal)-Stressachse zu unterbrechen. Dieser dreigliedrige Regelkreis führt schließlich zur Produktion des Steroidhormons Cortisol. Es erfüllt im Körper eine Fülle unterschiedlichster Aufgaben. Auch komplexe Prozesse im Gehirn wie Aufmerksamkeit, Wachheit und Gedächtnis stehen unter der Kontrolle des Nebennierenrindenhormons. So weist der für die Langzeitspeicherung von Informationen wichtige Hippocampus besonders viele Bindungsstellen für Cortisol auf. Das bei Stress vermehrt ausgeschüttete Cortisol hemmt die Informationsverarbeitung im Hippocampus, wobei In-vitro-Untersuchungen gezeigt haben, dass die Cortisol-induzierte Gedächtnisblockade vor allem darauf beruht, dass Erinnerungen schlechter reproduziert werden.

 Diesen Effekt macht man sich bei der protektiven Gabe von Cortisol bei Komapatienten zu Nutze, um den Abruf traumatischer Erinnerungen zu inhibieren. Während die Gabe eines Betablockers also verhindert, dass sich traumatische Erlebnisse als Gedächtnisspur tief eingraben, blockiert das Corticosteroid deren ständiges Wiederauftauchen. Die Gabe von Hydrocortison ist besonders indiziert, wenn Etomidat als Notfallmedikament eingesetzt werden muss, da der Arzneistoff die Cortisolsynthese hemmt und sein Einsatz häufig posttraumatische Belastungsstörungen nach sich zieht. Auch eine Therapie mit dem antipsychotisch wirkenden Haloperidol bedingt solche psychiatrischen Komplikationen, sodass Schelling empfahl, die Substanz möglichst mit einem Benzodiazepin zu kombinieren.

 Das zweite pharmakologische Konzept in der Prävention posttraumatischer Belastungsstörungen setzt Propranolol ein, um einen Adrenalinsturm beim Erwachen des Intensivpatienten zu unterbinden und so zu verhindern, dass sich die Erlebnisse ins Gedächtnis eingraben. Als einziger Wirkstoff der Beta-Adrenorezeptoren-Inhibitoren überwindet Propranolol die Blut-Hirn-Schranke und wirkt auch im zentralen Nervensystem.

 »Wir haben eine weitere Konsequenz aus den Erkentnissen gezogen«, sagte Schelling. »Am Bett des Patienten sprechen wir nicht mehr über, sondern mit ihm.«

Veröffentlicht in Pharmazeutische Zeitung